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Risikostrukturausgleich (RSA)

wurde zwischen den gesetzlichen Krankenkassen 1992 im Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) gesetzlich geregelt (§§ 266, 267 SGB V) und mit Beginn des Jahres 1994 eingeführt. Er diente als Vorbereitung des Wettbewerbs zwischen den gesetzlichen Krankenkassen, der 1996 mit der freien Kassenwahl unter den Randbedingungen Kontrahierungszwang und Diskriminierungsverbot eine wichtige Belebung erfuhr. Die Intention und das Ziel des RSA war und ist es, die unterschiedlichen Versichertenstrukturen auszugleichen, bestehende Beitragssatzdifferenzen zu verringern, Anreize zur Risikoselektion zu vermeiden und zur Einheitlichkeit der Lebensverhältnisse in Deutschland beizutragen. Zudem hat er eine wettbewerbssichernde und allokationsverbessernde Funktion.

In der Gesundheitswirtschaft: risk structure compensation scheme

Der RSA wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz zum 1. Januar 1994 in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) mit dem Ziel eingeführt, für alle Krankenkassen die gleichen Chancen im Wettbewerb um Versicherte zu schaffen. Lediglich die Landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen am RSA nicht teil. Im Jahr 1995 wurde er auf die Krankenversicherung der Rentner ausgedehnt. Über den kassenartenübergreifenden Strukturausgleich sollen die finanziellen Folgen unterschiedlicher historisch gewachsener Risikostrukturen aufgefangen werden.

Der RSA wurde bereits im Vorfeld des Rechts auf freie Kassenwahl der Versicherten (seit 1. Januar 1996) eingeführt, um Wettbewerbsverzerrungen aufgrund unterschiedlicher Risikostrukturen zu bereinigen.

RSA-Verfahren bis 31. Dezember 2008: Der Ausgleichsanspruch einer Krankenkasse im RSA wird durch einen Vergleich ihrer Finanzkraft mit ihrem Beitragsbedarf ermittelt. Dabei wird für jede Krankenkasse der Beitragsbedarf (standardisierte Leistungsausgaben) für alle Versicherten einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen errechnet. Er hängt von folgenden Risikofaktoren ab:die unterschiedliche Verteilung der Versicherten nach den Morbiditätsrisiken Alter, Geschlecht sowie Berufs-/Erwerbsfähigkeits-Status sowie Krankengeldansprüchen, Unterschiede in der Zahl der beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen.Die tatsächlichen Ausgaben der Krankenkassen für diese Risikofaktoren bleiben bei der Berechnung der RSA-Ausgleichsansprüche unberücksichtigt.

Die Finanzkraft errechnet sich aus den beitragspflichtigen Einnahmen multipliziert mit dem so genannten Ausgleichsbedarfssatz, der dem Verhältnis der Beitragsbedarfssumme aller Krankenkassen zur Summe der beitragspflichtigen Einnahmen ihrer Mitglieder entspricht. Übersteigt die Finanzkraft einer Krankenkasse ihren Beitragsbedarf, wird der überschießende Betrag den Krankenkassen zugeleitet, deren Beitragsbedarf ihre Finanzkraft unterschreitet. Über diese Ausgleichszahlungen werden die finanziellen Ausstattungen der Krankenkassen dem standardisierten Beitragsbedarf angepasst.

Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung wurde das RSA-Verfahren verfeinert, um wettbewerbliche Fehlentwicklungen wie finanzielle Anreize zur Risikoselektion zu korrigieren:

Zum 1. Januar 2002 wurde ein solidarisch von allen Kassen finanzierter Risikopool für Kranke mit einem Schwellenwert von 20.450 Euro und einer "Interessenquote" von 40 Prozent eingeführt: Den Krankenkassen werden 60 Prozent aller Jahresausgaben oberhalb von 20.450 Euro für Krankenhausbehandlung, Arzneimittel, Krankengeld, Sterbegeld und seit 2003 nichtärztliche Dialysesachleistungen aus dem Risikopool erstattet. Erstattete Leistungsausgaben (Ersatzansprüche) werden bei den Jahresausgaben in Abzug gebracht.Ab 1. Juli 2002 werden Versicherte, die an Disease-Management-Programmen teilnehmen, im RSA mit erhöhten Beitragsbedarfszuweisungen berücksichtigt, so dass Krankenkassen mit überdurchschnittlich vielen chronisch kranken Versicherten höhere RSA-Transferzahlungen erhalten.

Trotz dieser Verfeinerungen wird über die bisher im RSA berücksichtigten Merkmale der Gesundheitszustand und Versorgungsbedarf der Versicherten nur unzureichend erfasst. Darum war im Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung bereits für das Jahr 2007 die Einführung des morbiditätsorientierten RSA vorgesehen; mit dem Vertragsarztrechts-Änderungsgesetzist sie jedoch um zwei Jahre auf 2009 verschoben worden.

Neues RSA-Verfahren durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz ab 1. Januar 2009:

Das GKV-WSG regelt die Weiterentwicklung des bisherigen RSA zum morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA). Der Morbi-RSA wird Bestandteil des Zuweisungsverfahrens der Gelder aus einem neu errichteten Gesundheitsfonds, in den alle Krankenkassen die Beiträge der Versicherten abführen.

Um den Gesundheitszustand der Versicherten besser zu berücksichtigen, erhalten die Krankenkassen zur Finanzierung der Versorgung aus dem Gesundheitsfonds neben einer Grundpauschale auch Morbiditätszuschläge je nach ihrer Versichertenstruktur. Hierfür werden durch einen wissenschaftlichen Beirat beim Bundesversicherungsamt (BVA) 50 bis 80 schwerwiegende und kostenintensive chronische Krankheiten ermittelt, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die GKV-weiten durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten um mindestens 50 Prozent übersteigen.

Zudem werden die Versicherten über ein sogenanntes Versichertenklassifikationsmodell einzelnen Morbiditätsgruppen zugeordnet. Hierdurch wird die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte Krankheitsbelastung der Versicherten zielgenau berücksichtigt, der bisherige Risikopool wird durch dieses verfeinerte Verfahren überflüssig und entfällt.

Neben den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur Deckung der gesundheitlichen Versorgung der Versicherten erhalten die Krankenkassen künftig auch Zuweisungen aus dem Fonds für die Deckung durchschnittlicher Verwaltungsausgaben und durchschnittlicher Ausgaben für Satzungs- und Ermessensleistungen. Hierdurch wird die unterschiedliche Finanzkraft der Kassen zu 100 Prozent ausgeglichen. Damit haben Krankenkassen, deren Mitglieder über überdurchschnittlich hohe beitragspflichtige Einnahmen verfügen, hieraus künftig keine Vorteile mehr im Wettbewerb.

In der Übergangszeit der Einrichtung des Gesundheitsfonds (Konvergenzphase) werden die unterschiedlichen Einnahmen- und Ausgabenstukturen derKrankenkassen angeglichen. Der Gesundheitsfonds und die Durchführung des Morbi-RSA werden beim BVA angesiedelt. Mit dem verfeinerten Verfahren sorgt der Morbi-RSA für einen fairen Wettbewerb, der sich an einer besseren Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung orientiert.

§§ 269, 270, 272 SGB V,§§ 31–34 Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

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