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Wirtschaftlichkeitsprüfung

a) Arten und Träger der Wirtschaftlichkeitsprüfung Die Wirtschaftlichkeitsprüfung gehört Grundsätzlich zu den freien Prüfungen, deren Prüfungsobjekte ausschließlich durch den Prüfungsauftrag bestimmt werden, den der Auftraggeber nach seinem Ermessen festlegt. Ausnahmen sind die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Krankenhaus nach § 16 i. V. mit § 18 BPflV hinsichtlich der Prüfung der sparsamen Wirtschaftsführung sowie die genossenschaftliche Pflichtprüfung (§ 53 Abs. 1 GenG), die Prüfung privatrechtlicher Unternehmen, an denen die öffentliche Hand beteiligt ist (§ 53 Abs. 1 HGrG) und die Prüfung kommunaler Eigenbetriebe (z. B. Art. 107 GOBay). Diese Prüfungen enthalten neben der vorgeschriebenen Prüfung der Geschäftsführung auch Elemente einer Wirtschaftlichkeitsprüfung Träger der Wirtschaftlichkeitsprüfung können bei freien Prüfungen Unternehmensinterne oder -externe Prüfungsinstitutionen sein. Die gesetzlich verankerten Wirtschaftlichkeitsprüfung werden von externen Wirtschaftsprüfern oder Prüfungsverbänden durchgeführt,
b) Ziele der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Ziel der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit geplanter oder realisierter betrieblicher Entscheidungen. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung stellt in erster Linie eine Zweckmäßigkeitsprüfung von Entscheidungen dar und setzt eine Ordnungsprüfung bezüglich der tatsächlichen Abbildung der erwarteten oder eingetretenen Entscheidungskonsequenzen im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsziel voraus. Bilden geplante Maßnahmen den Prüfungsgegenstand, so dient die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Unterstützung und Kontrolle der Unternehmensplanung. Bei realisierten Handlungen bezweckt sie eine Durchführungskontrolle durch die Gegenüberstellung von Plan und Istwerten und liefert dabei mittelbare Anregungsinformationen für die Unternehmensplanung. Häufig vermischen sich bei Wirtschaftlichkeitsprüfung Planungs- und Durchführungskontrolle, wenn den realisierten Ergebnissen Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe gegenübergestellt werden, die nicht auf Plandaten beruhen, sondern nachträglich in Kenntnis des stattgef und enen Geschehens abgeleitet wurden,
c) Prüfobjekt der Wirtschaftlichkeitsprüfung Das Istobjekt der Wirtschaftlichkeitsprüfung bilden die prognostizierten oder realisierten Entscheidungsprämissen, Umweltkonstellationen, Wirtschaftlichkeitsergebnisse der Entscheidungen sowie die Anwendung einer bestimmten Entscheidungsregel. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei geplanten Handlungen erstreckt sich auf Intensität und Umfang der Entwicklung von Handlungsalternativen, die ihrerseits von Wirtschaftlichkeitserwägungen beeinflußt werden, auf die Güte der Prognosen von Da ten und Ergebnissen sowie auf die mittels der zugrund e gelegten Ent scheidungsregel determinierte Wahl einer Handlungsweise. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung realisierter Maßnahmen steht die Ermittlung von Abweichungen w Istergebnisse von den Wirtschaftlichkeitsvorgaben sowie ihrer aktions und umweltabhängigen Ursachen im Vordergrund . Bei fehlenden Plandaten wird ebenfalls auf die Werte von Zeit und Betriebsvergleichen zurückgegriffen. Die vorhandenen Vorgaben sind im Hinblick auf erkannte Planungsfehler bei der Ergebnisprognose und Abweichungen aufgrund unbeeinflußbarer Störgrößen zu modifizieren.
d) Rechenelemente und Ausprägungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Für die Wirtschaftlichkeitsprüfung bieten sich die verschiedenen Rechengrößen der Wirtschaftlichkeitsrechnung als formale Maßstäbe an. Neben Ein und Auszahlungen bei mehrperiodischen Wirtschaftlichkeitsprüfung sind Erträge und Aufwendungen sowie Leistungen und Kosten verwendbar, oder es werden Leistungsmengen und Kosten gegenübergestellt. Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Erfassung bewerteter oder finanzieller Input-Outputverhältnisse knüpfen Wirtschaftlichkeitsprüfung häufig an eine isolierte Erfassung der In-putgrößen (Kosten, Aufwand, Auszahlung) an und analysieren ihre Entwicklung bei unterstellter Konstanz des Outputs (z. B. Kostenvergleich) oder beziehen sie auf mengenmäßige Leistungsgrößen. Eine erweiterte Wirtschaftlichkeitsprüfung liegt vor, wenn neben den quantitativen Rechengrößen ergänzend qualitative Effizienzkriterien des Unternehmungsprozesses mit Langfristwirkung (z. B. Flexibilität, Störanfälligkeit) oder, noch weitergehend, gesamtwirtschaftliche Wirkungen einbezogen werden.
Grundsätzlich können sich Wirtschaftlichkeitsprüfung auf die gesamte Unternehmung oder einzelne Funktionsbereiche bzw. Organisationseinheiten erstrecken. Neben relativ langfristig wirksamen Strukdurch die verschiedenen Formen der Wirtschaftlichkeitsrechnung. Ein zentrales Problem der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Entwicklung des Sollobjekts als relevantem VergleichsmaßstaBund Beurteilungsgrundlage. Die im Planungszeitpunkt unter Berücksichtigung gegebener Restriktionen optimale Entscheidung in bezug auf das Wirtschaftlichkeitsziel ist die theoretisch maßgebliche Sollvorstellung. Abgesehen von geschlossenen Entscheidungsproblemen, bei denen die optimale Lösung durch Entscheidungsmodelle analytisch abgeleitet werden kann, ist die eindeutige Bestimmung des Optimums in der Regel nicht möglich. Hinsichtlich der Alternativensliche und der Ermittlung von Entscheidungsergebnissen erstreckt sich die Wirtschaftlichkeitsprüfung geplanter Entscheidungen primär auf eine Plausibi-litatsprüfung der Planungsaktivitäten und der Ergebnisprognosen. Vereinfachte Beurteilungsmaßstäbe sind Wirtschaftlichkeitsgrößen, die durch innerbetriebliche Zeitvergleiche oder externe Betriebsvergleiche gewonnen werden.

In der Gesundheitswirtschaft:

Das Sozialgesetzbuch (SGB) V schreibt den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in § 106 als gemeinsame Aufgabe die Überwachung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung vor. Zur Erfüllung dieser Aufgabe müssen bei den KVen Prüfungsausschüsse und Beschwerdeausschüsse gebildet werden. In den Prüfungs- und Beschwerdeausschüssen sitzen Vertreter der Ärzte und Krankenkassen.

Bei der Verordnung muss der Vertragsarzt berücksichtigen, dass die Behandlung des Patienten ausreichend und zweckmäßig ist und nicht das Maß des Notwendigen überschreitet (§ 12 SGB V), d. h. die Behandlung muss ausreichend, notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dem medizinischen Stand der Erkenntnisse entsprechen (§ 70 Abs. 1 SGB V).

Die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ist durch den Gesetzgeber zu prüfen durch

• eine arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung)

• eine arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (Zufälligkeitsprüfung)

Tab. 1: Prüfungsarten nach § 106 SGB V

Gegenstand

Prüfungsart



Durchschnittsprüfung

Richtgrößenprüfung

Stichprobenprüfung

Ärztliche Leistungen









Überweisungen

X



X



Ärztliches Honorar





X



Verordnete Leistungen









Arzneimittel

X

X

X



Heilmittel

X

X

X



Hilfsmittel

X



X



Arbeitsunfähigkeit

X



X



Krankenhauseinweisungen

X



X

Auffälligkeitsprüfung: Richtgrößen

Während die Prüfung nach Durchschnittswerten anderer verordneter Leistungen zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbart werden kann, sind die Wirtschaftlichkeitsprüfungen als Auffälligkeitsprüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina verpflichtend.

Eine Überschreitung der Richtgrößen von mehr als 15 Prozent löst eine Beratung aus, wenn der Prüfungsausschuss nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten begründet ist. (Vorab-Prüfung). Werden die Richtgrößen um mehr als 25 Prozent überschritten, so muss der Arzt den sich daraus ergebenden Mehraufwand zurückerstatten, es sei denn, er kann die Überschreitung mit Praxisbesonderheiten begründen.

Diese Rückerstattung entfällt, wenn der Prüfungsausschuss mit dem betreffenden Arzt eine individuelle Richtgröße vereinbart, die eine wirtschaftliche Verordnungsweise unter Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten gewährleistet. In diesem Fall muss sich der Arzt jedoch verpflichten bei einer Überschreitung dieser Richtgröße den Mehraufwand der Krankenkasse zu erstatten. Diese individuelle Richtgröße muss für vier Quartale vereinbart werden.

Praxisbesonderheiten

Der Arzt kann im Rahmen eines Regresses mit so genannten Praxisbesonderheiten argumentieren. Darunter sind neben praxisrelevanten Merkmalen wie Anfängerpraxis, extrem teure Einzelfälle etc. Indikationsgebiete zu verstehen. Hierzu zählen insbesondere die Anlage 2 und Anlage 3 der Bundesempfehlung.

Die Anlage 2 der Bundesempfehlung wurde von den Spitzenverbänden der Krankenkassen gekündigt und war bis zum 31.12.2003 gültig. Trotzdem wird diese Anlage in vielen Bundesländern genutzt.

Die Anlage 3 der Bundesempfehlung ist weiterhin ungekündigt. Diese ist eine Übersicht von Indikationsgebieten zur Berücksichtigung als Praxisbesonderheit bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Dazu gehören z. B.

• Therapie bei behandlungsbedürftigen Begleiterkrankungen bei HIV-Infektionen

• Insulintherapie bei insulinpflichtigem Diabetes

Die Praxisbesonderheiten werden als Bestandteil der Arzneimittel- und Richtgrößenvereinbarung in jeder KV individuell vereinbart.

Nach dem aktuellen GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz sollen nicht für mehr als 5 Prozent der Ärzte Richtgrößenprüfungen durchgeführt werden. Wenn die Wirtschaftlichkeit der Verordnungen dadurch verbessert werden kann, kann die Richtgrößenprüfung quartalsweise erfolgen. Dies ist jedoch nicht vor 2008 zu erwarten.

Zufälligkeitsprüfung

Das SGB V schreibt neben den „Auffälligkeitsprüfungen“ auch „Zufälligkeitsprüfungen“ mittels Stichproben vor. Die Stichproben umfassen zwei Prozent der Ärzte pro Quartal. Die Stichprobenprüfung ist eine klassische Einzelfallprüfung, die – unabhängig von statistischen Auffälligkeiten – die Überprüfung der Qualität der ärztlichen Verordnung zum Ziel hat. Der Überprüfungszeitraum beträgt mindestens ein Jahr. Dabei wird, soweit Veranlassung dazu besteht, unter anderem die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation), die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Zieles (Effektivität) und die Übereinstimmung der Leistungen insbesondere mit den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (Qualität) überprüft.

Das Thema „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ ist für die meisten Ärzte ein „Horrorszenario“. Auch wenn ggf. nach Überprüfung sämtlicher Unterlagen und Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten kein Regress ausgesprochen wird, den der Arzt zu erstatten hat, ist allein das aufwendige Verfahren und die Aufarbeitung der Unterlagen für den Prüfungsausschuss ein Procedere, das viele Ärzte abschreckt.

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